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Opinione

Ecco i mali che attentano il diritto alla salute

Trent'anni fa la riforma sanitaria. Se ora il servizio nazionale rischia di diventare un ricordo non è per mancanza di fondi. Secondo Ivan Cavicchi, a colpirlo al cuore sono le strategie moderate.


Se il servizio sanitario nazionale rischia di diventare un ricordo del passato non è per la cronica mancanza di fondi. A colpirla al cuore sono le strategie moderate, ispirate alla gestione e all'aziendalismo. E il governo regionale, che localizzando il diritto alla salute favorisce le diseguaglianze nell'offerta dei servizi.

Le idee che hanno mosso la riforma sanitaria del 1978 seppero interpretare la realtà e restituire progetti riformatori che tenessero conto dei bisogni di tutti: cittadini, malati, operatori sanitari.

Ora quella spinta sembra essersi esurita.

Ne parliamo con Ivan Cavicchi, esperto di politica sanitaria e filosofo della medicina, che in un libro ("Il pensiero debole della sanità", edizioni Dedalo, 16 €), ha messo a nudo la miseria concettuale della politica sanitaria.

Ivan Cavicchi, quali sono le grandi idee hanno mosso il processo di riforma sanitaria del 1978 in Italia?

Il grande tema è quello dell'emancipazione. In particolare quella dai fattori di rischio, da cui scaturiscono la crescita e il rafforzamento del concetto di cittadinanza e alla cui creazione hanno contribuito le lotte negli anni '70 di chi chiedeva di contare in società: le donne e gli operai. È in quest'ottica che trent'anni fa siamo partiti con l'idea di sostituire alla tutela paternalistica del vecchio sistema mutualistico un nuovo diritto alla salute basato sul servizio offerto alla persona, che partecipa alla cosa pubblica come proprietario sociale delle istituzioni. Ma purtroppo nel corso del tempo poco è rimasto del disegno originario.

Cosa non ha funzionato?

I riformatori si sono illusi che bastasse mettere in piedi le strutture, i dipartimenti per esempio, senza però rivedere i contenuti (pratiche, modalità, operatività, multidisciplinarità), che facessero funzionare le cose. Il risultato è stato lo squilibrio tra strutture e servizi, contenuti e contenitori.

Tutti i principi della riforma sono stati disattesi?

La salute mentale per la complessità che la caratterizza è uno dei settori della sanità dove le idee di emancipazione si sono affermate con più forza e sono rimaste. Pena l'invalidità dell'intero processo di rinnovamento. In quest'ambito è stato necessario non solo costruire le strutture, ma anche riempirle di contenuti adeguati. La legge Basaglia, anteriore alla riforma del 78, che però la incorpora, sotto questo profilo ha dato ottimi risultati. È la più riuscita dell'intera riforma insieme alla legge istitutiva dei consultori, per quanto riguarda l'interruzione volontaria di gravidanza.

La copertina del recente libro di Ivan Cavicchi
La copertina del recente libro di Ivan Cavicchi

Per ridare respiro alla sanità pubblica possiamo allora rifarci alla legge Basaglia?

Ma quello della salute mentale è un settore che vive un complesso di inferiorità rispetto a ambiti medici ritenuti più scientifici. Invece è proprio dalla psichiatria che la medicina dovrebbe imparare. Per esempio a tenere relazioni con gli ammalati. Cosa che i medici non sanno fare.

Vale a dire?

Come faccio a stare con un malato mentale se se non ricorro al riconoscimento delle sue opinioni, preoccupazioni. E invece l'opinione dell'ammalato in medicina non ha più valore. Ma la grande sfida è entrare in relazione con l'ammalato. E per farlo devo considerarlo una persona, non un ammasso di cellule da cui dedurre evidenze.

Però non è tutto tutto rose e fiori. Alcune associazioni di familiari per esempio lamentano di essere lasciati troppo soli .

È vero che avere un matto in casa pesa molto. E che i dipartimenti di salute mentale (dsm) integrano le famiglie e non le sostituiscono. Però il problema nasce quando i servizi non funzionano come dovrebbero,, quando la legge non è applicata o implementata. Quella dei dsm è infatti una rete, concepita per interconnettere i servizi di vario livello. Che però in alcuni casi sono organizzati in modo indipendente l'uno dall'altro. Per esempio, in alcune regioni i centri di salute mentale (che sono strutture di secondo livello) e i servizi di analisi e cura (che sono di terzo livello) non comunicano né tra di loro né con il dsm. E senza interconnessione è evidente che ci sia diseguaglianza nell'offerta dei servizi. Ma è la frammentazione regionalistica il problema , non la legge Basaglia.

Tutta colpa del federalismo?

Il punto è che la sanità rappresenta un tale grado di complessità da richiedere un governo centrale che se ne occupi, anche federale. Invece in Italia, a differenza di Canada, Australia, Svizzera e Germania dove il federalismo è una realtà consolidata, il ministero della Salute ha un ruolo di solo indirizzo. Ma attenzione: in assenza di un potere centrale come faccio a garantire un uguale applicazione delle norme e quindi del diritto alla salute a tutti gli italiani? La legge Basaglia, come tutte le altre, prevedeva l'applicazione nazionale, ma l'eccesso di potere alle regioni, slegato da un governo federale forte, sta accentuando le disuguaglianze. Bisogna ridare centralità al governo della sanità per garantire a tutti il diritto alla salute.

La riforma sanitaria del '78 ha favorito l'idea forte che la salute non sia delegabile. Da qui è nato il concetto di cittadino esigente, da lei coniato, che ha sostituito il concetto di paziente. Il principio si estende anche ai malati di mente?

Ho già detto che la salute è emancipazione da fattori di rischio. Anche la salute mentale va vista in questa prospettiva e i risultati sono la crescita e il rafforzamento di un concetto di cittadinanza. Si fa salute con l'informazione, con la partecipazione e con la relazione. E il cittadino è un esigente perché partecipa, s'informa e informa. È competente. Si associa, si rivolge ai tribunali. Tutto ciò rafforza il concetto del diritto alla salute. I malati di mente sono "esigenti" attraverso le loro famiglie, che interagiscono con i servizi sanitari e con le istituzioni pubbliche che rappresentano la salute. L'esigente inoltre è colui che esprime nuovi bisogni di cui è carico il malato di mente, a cui servono relazioni, autonomia, socializzazione, ricerca d'occupazione, tutti bisogni che i dipartimenti di salute mentale non possono e non devono trascurare.

Qual è il grande valore dei dipartimenti di salute mentale?

Quello sociale. I dsm si fanno carico di quelle persone che sono catalogate come rottami della società, e di cui il privato non si occuperebbe mai. E poi non bisogna dimenticare che la legge Basaglia ha sostituito una tutela di stampo preistorico-medioevale che non riconosceva dignità ai matti, con una tutela vera, che nei Dipartimenti di salute mentale si estende nell'arco delle 24 ore della giornata. Certo, la situazione oggi non è paradisiaca, sono cambiate molte cose, si è aggiunta complessità e soprattutto sono cambiati i soggetti. A differenza che in passato ai dipartimenti di salute mentale per esempio si presentano giovani e extracomunitari per i disturbi del comportamento e per patologie come la depressione, che si sta diffondendo.

( 04 agosto 2008 )


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